1. A nova tabela do regime convencionado protege melhor os interesses dos beneficiários?

Um dos princípios que norteou o processo de revisão da nova Tabela de Preços e Regras do Regime Convencionado, foi o de reduzir a imprevisibilidade e aumentar o controlo da despesa: quer para a ADSE, quer para os beneficiários, quer, ainda, para os prestadores (prevenindo as chamadas regularizações subsequentes). Foram fixados tetos máximos (preços fechados) para um número alargado de atos médicos, próteses (as próteses ou dispositivos médicos, geralmente de custo elevado, são 100% financiadas pela ADSE o que torna o procedimento cirúrgico onde elas têm aplicação muito mais acessível para os beneficiários), medicamentos e procedimentos cirúrgicos. E foram eliminados a maior parte dos códigos abertos através dos quais os prestadores faturavam os preços livremente.

A percentagem de copagamento dos beneficiários manteve-se, suportando a ADSE o diferencial para os novos preços. Mas em algumas situações, verifica-se até uma diminuição no valor do copagamento.

Ainda, a oferta de atos médicos resultou mais ampliada, na medida em que acrescentou atos e cuidados de saúde de maior qualidade e mais consentâneos com as atuais práticas da medicina (robótica ou a neuronavegação, etc.).

2. Qual a diferença do regime convencionado para o regime livre?

A ADSE trabalha com uma rede de 1.500 prestadores de cuidados de saúde convencionados (Rede ADSE). São médicos e instituições privadas que lhe dão o melhor apoio e tratamento, a preços muito mais vantajosos. Junto da Rede ADSE pode usufruir de serviços de hospitalização, consultas, exames, tratamentos, parto e urgências, e pagar imediatamente apenas os preços convencionados entre a ADSE e esses prestadores.

No dia 1 de setembro entrou em vigor a nova “Tabela de Preços e Regras do Regime Convencionado”, que rege o acesso à Rede ADSE pelos beneficiários.

Já no Regime Livre, se for a um médico que não pertence à Rede ADSE (ou se der entrada no hospital para fazer exames e uma pequena intervenção), suporta a totalidade dos encargos e solicita, posteriormente, uma comparticipação. Nesta modalidade, o prestador não possui qualquer relação contratual com a ADSE pelo que tem plena liberdade na fixação do preço de consultas, exames e tratamentos.

A tabela de preços e regras do Regime Livre mantém-se inalterada.

3. A rede convencionada oferece agora mais atos médicos?

Com a revisão dos preços a Rede ADSE saiu reforçada em mais de 92 mil atos e serviços médicos. Há agora mais prestadores convencionados para a realização de:

• Consultas Médicas (Medicina Interna, Medicina Geral e Familiar, Cardiologia, Pediatria, Neurologia, etc.)

• Atos de Medicina (Gráfico de Hess, Monitorização da Pressão Arterial durante 24 horas e Registo Poligráfico do Sono Noturno no Domicílio, etc.)

• Imagiologia (Ecografias, TAC e Ressonâncias Magnéticas)

• Cirurgia

• Medina Dentária.

São também mais 130 os concelhos em que a Rede oferece já um maior número de atos médicos, designadamente Albufeira, Alcobaça, Alijó, Almada, Braga, Cascais, Coimbra, Espinho, Felgueiras, Leiria, Lisboa, Loulé, Monchique, Paredes, Penafiel, Pombal, Porto, Santarém, Vila Real e Viseu.

A ADSE está determinada em potenciar o impacto da rede convencionada na vida e saúde dos beneficiários e focada em consolidar a sua estratégia de crescimento sustentável. 

4. Quantos atos médicos foram associados (e desassociados) das convenções?

Até ao momento, contam-se 92.917 atos associados às convenções vigentes (ou seja, prestadores da Rede ADSE que não ofereciam estes atos e agora passam a oferecer). Ao todo, existem, atualmente, perto de 1,2 milhões de atos convencionados.

Já os atos desassociados totalizam 21.431 (isto é, atos que foram excluídos das convenções pelos prestadores). No entanto, somente 1.818 correspondem a atos que o prestador manifestou não ter interesse contratual face à nova tabela de preços. Os códigos efetivamente desassociados totalizam 420.  Constatou-se que os restantes atos excluídos resultam de uma atualização das tabelas: ou porque com o decurso do tempo deixaram de ser praticados, ou porque o prestador já não tinha capacidade para prestar os atos, ou porque o prestador já havia solicitado a sua desassociação, entre outros. Impunha-se, assim, este exercício de atualização.

A análise das desassociações em cada convenção está a ser analisada, com vista a avaliar o interesse na manutenção de convenções que possam perder coerência interna ou no contexto em que se inserem

5. E os grandes grupos hospitalares… qual o balanço?

Se atendermos apenas aos cinco grandes grupos de saúde, podemos adiantar que, na sequência da atualização dos preços, pediram para associar mais de 17 mil atos médicos e aproveitaram esta ocasião para atualizar o objeto das suas convenções, excluindo das mesmas cerca de 9 mil atos. Destes, apenas 382 foram efetivamente desassociados face às tabelas ora em vigor, pois os restantes, na realidade, há muito que tinham deixado de ser praticados/faturados.

O Grupo Luz Saúde pediu para integrar na Rede o Hospital da Luz Vila Real. O processo de adesão já está terminado e os beneficiários desta região já podem usufruir dos cuidados médicos aí prestados.
Também nestes casos a ADSE está a avaliar o impacto das desassociações de atos, visando manter uma ligação lógica entre os atos e serviços oferecidos pelos prestadores.

6. O que ainda vai ser alterado nas tabelas do regime convencionado?

A ADSE mantém conversações constantes e inclusivas com os seus parceiros (prestadores e beneficiários), valorizando e procurando sempre dar resposta às suas expectativas e necessidades. Por conseguinte, o trabalho sobre a tabela do regime convencionado é contínuo. E é desta forma que a ADSE concluiu ter de aumentar a oferta aos beneficiários e ajustar as tabelas relativamente aos partos, aos testes de psicologia e às cirurgias tiroidectomia, hérnia e gastrectomia parcial.

Oportunamente, divulgaremos mais informações sobre este assunto.

Consulte o comunicado publicado no nosso portal.

7. Por que razão não consegue marcar uma consulta com o seu médico de sempre?

A ADSE não tem uma explicação para as situações em que os beneficiários deixaram de conseguir marcar uma consulta junto da sua unidade de saúde ou do seu médico de sempre.

Sendo certo que o preço pago pela ADSE por uma consulta de especialidade subiu de 14,47 € para 20,00 € (73,5%) e de uma consulta de pediatria subiu de 14,47 € para 28,00 € (51,6%), a saída de determinados médicos das convenções vigentes (ou atos) consubstancia, tão só, uma decisão unilateral que atende às razões desses médicos e respetivos operadores privados de saúde.

8. Que critérios orientaram a fixação dos preços?

Na fixação de cada preço teve-se em linha de conta a média das importâncias faturadas à ADSE nos últimos três anos, os valores anunciados pelo INFARMED e os valores praticados no Serviço Nacional de Saúde, entre outros critérios.

O processo de revisão dos preços contou com a intervenção permanente de técnicos e consultores médicos, prestadores de saúde e o Conselho Geral e de Supervisão, órgão que representa os beneficiários.

Desta atividade resultou um aumento generalizado dos preços, em muitos casos, bastante significativo. Alguns, até mais elevados do que aqueles que constam das tabelas “especiais”, entretanto criadas por certos prestadores, o que torna de difícil compreensão a decisão tomada designadamente pelos grupos Luz Saúde e CUF.

9. A ADSE comparticipa totalmente os dispositivos médicos?

Através de uma cláusula de salvaguarda prevista na Tabela, a ADSE cobre o preço de custo e a respetiva margem de comercialização, sempre que o prestador comprove, através da fatura de aquisição, que o preço é superior ao fixado. Não obstante a fixação dos preços, nestas situações a ADSE paga o diferencial aos prestadores e continua a financiar a 100% aos beneficiários.

10. Os honorários dos médicos foram alterados?

A componente dos honorários dos médicos manteve-se inalterada na nova tabela do regime convencionado. A ADSE não mexeu no valor dos honorários que contabiliza para o cálculo do valor final, como se pode facilmente comprovar. Ainda assim, alguns hospitais privados anunciaram que os seus médicos, sobretudo os de especialidades cirúrgicas, poderiam deixar de assistir os beneficiários da ADSE por entenderem que os valores a auferir são muito reduzidos.

11. O que são as tabelas de preços “especiais” para a ADSE?

Os beneficiários estão a ser confrontados com tabelas de preços "especiais" aplicadas apenas a médicos e atos clínicos que certos prestadores decidiram excluir das convenções com a ADSE. Ora, estas tabelas revelam-se desde logo inquietantes por mostrarem o logotipo da ADSE, confundindo os beneficiários.

Os atos aí listados são faturados em regime livre, o que significa que o valor que fica a cargo do beneficiário (copagamento) é muito superior, quando comparado com o valor que pagaria em regime convencionado. Vejamos este exemplo: uma consulta nessas tabelas especiais custa ao beneficiário, pelo menos, entre 35€ e 40€. No regime convencionado só tem de pagar 5 €. Se estiver em causa um ato mais dispendioso (por exemplo, um exame ou cirurgia), o valor torna-se incomportável.

Antes de se decidir, avalie bem todas as hipóteses. A ADSE oferece sempre alternativas para o serviço que precisa.

12. Que recomendações para encontrar outra alternativa na rede convencionada?

Antes de se deslocar a um prestador, confirme se a consulta ou ato médico pretendido mantém a convenção com a ADSE. Lembre-se sempre de:

• Se certificar de que a consulta ou ato médico não foi excluído da convenção pelo prestador.

· Reiterar a pergunta quando o funcionário o informar de que o médico ou ato saiu da convenção, pois muitas vezes está mal informado sobre os atos excluídos da convenção.

· Perguntar se existe nesse prestador outro médico da mesma especialidade, com convenção.

· Procurar outro prestador para o ato médico que saiu da convenção. Com certeza haverá outras opções perto da sua localização. A base de dados Pesquisa de Prestadores é atualizada permanentemente. Pode fazer a pesquisa por concelho e/ou por tipo de ato.

13. Como é que a ADSE está a tratar das queixas que lhe são apresentadas pelos beneficiários?

A ADSE tem feito um esforço suplementar para resolver as inquietações transmitidas pelos beneficiários, ou intercedendo diretamente junto dos prestadores de saúde para corrigir procedimentos internos e equívocos, ou acionando alternativas para a realização de atos em regime convencionado, entre outros.

Inclusivamente, já alertou os prestadores para a obrigação contratual de informação prévia e atempada aos beneficiários que solicitem serviços ao abrigo da convenção, e para as consequências deste incumprimento.

Se passar por alguma situação que afete os seus interesses, comunique-a imediatamente à ADSE, nomeadamente a falta de comunicação prévia do prestador sobre a saída de um ato médico do regime convencionado; informação errada sobre a saída do regime convencionado de um ato médico que, afinal, ainda se mantém convencionado; atos marcados no âmbito do regime convencionado e faturados depois em regime livre (com os preços das tabelas "especiais"), por falta de informação prévia dos funcionários sobre a desassociação do ato; agendamento de atos anterior à entrada em vigor da tabela que, entretanto, deixaram de ser realizados ao preço convencionado.

Faça-o através do Atendimento Online. Há uma equipa nomeada para atender este assunto e que fará todo o possível para o(a) ajudar.

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